WNIOSEK
Hetmany za 2016 rok.
1. Wnioskujący
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Imię i nazwisko / nazwa* kandydata
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dane adresowe kandydata
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Kategoria hetmana
……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Podpis i pieczęć, data